Russare: sindrome delle apnee ostruttive

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) è una patologia di sempre maggiore rilevanza clinica, caratterizzata dalla ricorrenza di episodi ostruttivi di apnea nel sonno. Già nel 1889 William Hill riconobbe i sintomi dell’OSAS, considerandola vera e propria malattia.

Bertiniafferma che i sintomi principali consistono in: russamento (ogni notte da almeno 6 mesi), apnee notturne (testimoniate dal partner), obesità (circonferenza del collo > 43 cm nel Maschio,  > 41 cm nella Femmina), sonno non ristoratore, eccessiva sonnolenza diurna e riconosce quali fattori predisponenti: genetica, età, sesso e l’assunzione di alcool.

Il quadro clinico generale può divenire ingravescente e rende indispensabili precisazioni diagnostiche e sicure indicazioni terapeutiche attraverso un lavoro multidisciplinare che implica la collaborazione di  neurologi, cardiologi, pneumologi, otorinolaringoiatri, chirurghi maxillo-facciali ed ortodontisti.

Il russamento è caratterizzato da un rumore prodotto dalle vibrazioni della volta palatina, in corrispondenza dell’attraversamento dell’aria nel rinofaringe e nell’orofaringe, segnatamente durante l’inspirazione.

L’origine del problema è da ricondursi ad alcune fasi della vita del bambino ed in particolare nel periodo fisiologico in cui si verifica ipertrofia della tonsilla rinofaringea, ipertrofia delle vegetazioni adenoidee o nel caso di apnea. Il russamento è, ad ogni modo, uno dei problemi più comuni del genere umano.

Dai dati ricavati dagli studi più recenti è emerso che, all’età di 30 anni, in Italia, i russatori cronici sono il 23% degli uomini e il 10% delle donne; a 40 anni salgono, rispettivamente, a 32 e 20%. Secondo D. Francioli “a 60 anni l’incidenza dei roncopatici cronici (vale a dire chi russa abitualmente) supera abbondantemente il 50% della popolazione, con una percentuale delle donne (52%) che si avvicina sorprendentemente a quella degli uomini (56%)”.

I disturbi respiratori del sonno si dividono, secondo Corrado, in Apnea, Ipopnea ed Arousals.  Per tutti, la caratteristica comune è la frammentazione del sonno. Per apnea si intende la cessazione del flusso respiratorio per almeno 10 secondi; per ipopnea la riduzione di più del 50% del flusso aereo oppure di meno del 50% ma associata a desaturazione. La fascia d’età più colpita va dai 50 a 59 anni.

Apnea, russamento, frammentazione del sonno, minzione notturna, confusione e irrequietezza, reflusso gastroesafageo, bocca secca, sudorazione sono i sintomi notturni identificanti l’OSAS.

Il russamento compare durante il sonno quando, nel condotto nasale, in particolare nella zona della faringe, sussistono ostruzioni al normale passaggio dell’aria, definite complessivamente con l’acronimo di P.A.S. (Posterior Airway Space).

Tale situazione può denunciare un trend crescente, fino all’insorgenza dell’apnea, durante la quale il rumore cessa.

L’apnea notturna termina quando il paziente si risveglia ed entra in una fase successiva di sonno più leggero.

Gli ammalati di questa sindrome presentano alcuni sintomi anche durante le ore diurne, come cefalee mattutine, eccessiva sonnolenza, difficoltà di concentrazione, difficoltà nell’utilizzo della memoria, disfunzione erettile e/o diminuzione della libido.

L’OSAS, se non trattata, porta ad un notevole peggioramento dei sintomi iniziali, fino ad arrivare all’ipertensione sistemica, ipertensione polmonare, aritmie cardiache ecc., aumentando così la possibilità di scompensi cardiaci e cardiocircolatori.

Inoltre, è stata evidenziata una più elevata incidenza dell’infortunistica stradale e lavorativa ad essa associata.

 Oltre a caratteristiche anatomiche quali la “ristrettezza” delle vie respiratorie alte, dimorfismi facciali (ipoplasia della faccia, micrognazia, retrognazia) e problemi neuromuscolari, si riconoscono numerosi fattori ritenuti predisponenti al russamento, fra i quali il fumo, l’alcool ed alcuni farmaci del tipo delle benzodiazepine.

Obesità, scarsa attività fisica, sesso maschile ed età superiore ai 40 anni completano il quadro delle categorie più a rischio di roncopatia. Secondo Pallal’O.S.A.S. è presente nel 50% dei pazienti obesi e l’obesità è presente nel 75% dei pazienti affetti da O.S.A.S.

Il russamento è un problema da esaminare in stretta collaborazione tra l’Odontoiatra e/o l’Ortodontista e l’Otorinolaringoiatra.

Infatti, per valutare esattamente la patologia nasale legata al problema del russamento, è necessario indirizzare il paziente da uno specialista che lo sottoporrà al classico iter diagnostico: anamnesi, ispezione, palpazione e rinoscopia anteriore e posteriore.

In particolare andranno esaminate fosse nasali, volta palatina, faringe e laringe, giacché la causa più frequente del russamento consiste nella retrusione della lingua.

In questo caso, l’utilizzo di una teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale permetterà di valutare la posizione della lingua e della mandibola oltre che il loro rapporto.

L’assessorato alla sanità della Regione Toscana indica quali fattori predisponesti obesità e dismorfosi facciali.

L’utilizzazione sussidiaria del questionario di Berlino e della scala di Epworth è in ogni caso consigliata.

Per il monitoraggio strumentale durante il sonno è possibile adottare la poligrafia domiciliare o la polisonnografia in laboratorio.

L’entità dell’OSAS può essere così quantificata:

• lieve: 10-15 eventi per ora di sonno
• media: 15-30 eventi per ora di sonno
• grave: più di 30 eventi per ora di sonno

Trattamento

Gli approcci terapeutici sono differenti:

- Terapia ventilatoria

-  Chirurgia delle vie aeree superiori

-  Chirurgia maxillo-facciale

-  Trattamento medico dell’obesità

-  Trattamento chirurgico dell’obesità

-  Dispositivi di propulsione mandibolare

Terapia ventilatoria

La terapia ventilatoria, con generazione di pressione positiva attraverso una maschera nasale, è la terapia più adottata contro l’OSAS. Per ottenere un buon funzionamento della ventilazione meccanica notturna occorre determinare la pressione positiva minima sufficiente per la risoluzione dell’ostruzione. Tale valutazione può essere conseguita tramite polisonnografia notturna in laboratorio. Questa tecnica stimola una respirazione regolare, senza apnee-iponee. Nei casi di alta pressione o di scarsa tolleranza alla pressione positiva continua (CPAP: Continuous Positive Airway Pressure) possiamo utilizzare un doppio livello di pressione positiva, più elevato in ispirazione e più basso in espirazione adottando il così chiamato “Bilevel”.

Chirurgia delle vie aeree superiori

Un progressivo decremento delle vie aeree superiori determina un fenomeno vibratorio in corrispondenza dei restringimenti ove fluisce l’aria. In ambito otorinolaringoiatrico è indicata una vasta gamma di soluzioni roncochirurgiche:

-  modificazione della geometria e della rigidità del palato molle

-  interventi al naso (setto e turbinati)

-  interventi alla base della lingua (avanzamento genioglosso)

-  adenoidectomia

-  tonsillectomia

-  avanzamento bimascellare (chirurgia maxillo-facciale)

-  uvulopalatofaringoplastica

-  uvulopalatofaringoplastica con laser CO₂

-  sospensione linguale

-  glossectomia endoscopica con laser CO₂

-  glossectomia riduttiva per via cervicale con ioido-epiglottoplastica

-  tracheotomia

-  tracheostomia

Trattamento medico dell’obesità

Il modo di trattare medico di questi casi è dotato di un approccio multidisciplinare:

-  Dieta (educazione alimentare strutturata)

-  Esercizio fisico strutturato (4 volte a settimana, minimo 45 minuti)

-  Farmacoterapia integrata. Contro l’obesità vengono somministrati due principali farmaci: “Orlistat” e “Sibutramina”

Trattamento chirurgico dell’obesità

Si tratta di un intervento chirurgico concordato. La chirurgia bariatrica si compone d’interventi alla tecnica restrittiva ed interventi alla tecnica malassorbitiva. Tra i primi si annoverano la gastroplastica verticale, il bendaggio gastrico regolabile ed il by-pass gastrico. Gli interventi malassorbitivi consistono invece nella diversione biliopancreatica e richiedono sempre un follow-up definitivo (a vita).

 Terapia con dispositivi di propulsione mandibolare

Il clinico può disporre di numerosi apparecchi “antirussamento”.

Tra i più conosciuti:

-  N.A.P.A. (Nocturnal Airway Patency Appliance)

-  Apparecchio di Tops

-  Stimolatore orale di Tepper

-  Splint con stop incisale anteriore per il riposizionamento mandibolare (MIRS)

-  Herbst modificato da Garry-Prior

-  Herbst modificato da Clark (UCLA)

-  Apparecchio TIPR

-  Silensor

Tra i suddetti prodotti di nuova generazione, il N.A.P.A. (Nocturnal Airway Patency Appliance) ci è sembrato quello che potesse dare maggiori garanzie.

Tale dispositivo fu presentato per la prima volta nel 1985.

Oltre 10 anni di studi polisonnografici su migliaia di pazienti hanno dimostrato l’efficacia di questo dispositivo nel 78% di russatori cronici e nell’80% nei pazienti affetti da OSAS.

 A prima vista,  ad un occhio profano, il N.A.P.A. può ricordare un ibrido tra un Andresen ed un boccaglio per sub.

Per migliorare la respirazione notturna il dispositivo è, infatti, dotato di un boccaglio resinato nella porzione anteriore, tra gli incisivi superiori ed inferiori. Il funzionamento del NAPA è ottenuto anche con l’aumento della dimensione verticale che, tramite un meccanismo riflesso, attiva il muscolo genio glosso, stimolando la protrusione della lingua ed evitandone quindi la caduta posteriore.

                                       Dottor Daniele Francioli
     Odontoiatra e Protesista Dentale, Specialista in Ortognatodonzia, Firenze
Titolare della Francioli Ortodonzia www.francioliortodonzia.com

Dal numero 1 – Anno I del 15/01/2014